通勤途中の交通事故 労災保険申請

労災保険給付の種類(療養給付、休業給付、障害給付、遺族給付)

文責 社会保険労務士 松井 宝史 2020.02.2

通勤途中に交通事故に遭った場合

労災保険の保険給付は、保険事故の種類に応じて次の2つに大別されます。

1・業務災害(業務上の負傷、疾病、障害または死亡)に関する保険給付
2・通勤災害(通勤による負傷、疾病、障害または死亡)に関する保険給付

業務災害とは、労働者が業務を原因として被った負傷、疾病または死亡(以下「傷病等)をいいます。 業務と傷病等との聞に一定の因果関係があることを「業務上」と呼んでいます。


業務災害に対する保険給付は、労働者が労災保険の適用される事業場に雇われて、事業主の支配下にあるときに、業務が原因となって発生した災害に対して行われます。

事業主の支配・管理下で業務に従事している場合

この場合の災害は、被災した労働者の業務としての行為や事業場の施設・設備の管理状況などが原因となって発生するものと考えられるので、特段の事情がない限り、業務災害と認められます。

通勤災害について

通勤災害とは、通勤によって労働者が被った傷病等をいいます。


この場合の「通勤」とは、就業に闘し、住居と就農の場所との聞の往復就業の場所から他の就業の場所への移動単身赴任先住居と帰省先住居との聞の移動を、合理的な経路および方法で行うことをいい、業務の性質を有するものを除くとされています。


移動の経路を逸脱し、または中断した場合には、逸脱または中断の間およびその後の移動は「通勤」とはなりません。


ただし、例外的に認められた行為で逸脱または中断した場合には、その後の移動は「通勤」となります

業務災害及び通勤災害に関する保険給付は、次の7種類です

療養補償給付

(1) 療養補償給付…労働災害により損失した労働者の稼得能力の回復。いわゆる病院への治療費です。


療養補償給付は、労働基準法第75条に規定する災害補償の事由が生じた場合に、補償を受けるべき労働者に対し、その請求に基づいて行います。


仕事または通勤が原因で負傷したり病気になった場合、労災病院や労災指定医療機関において、原則として無料で治療を受けることができます。


その際、指定医療機関に療養の給付請求書を提出することになります。


やむを得ず指定医療機関以外で治療を受けた場合には、いったん治療費を負担していただきます。

 

その後で、療養の費用の支給請求書を労働基準監督署に提出することによって、負担した費用の全額が支給されます。


通院するための交通費についても、一定の要件を満たせば全額が支給されます。


☆ 給付の内容
(1) 給付の範囲は、次のうち政府が必要と認められるものとなります。


ア・診察
イ・薬剤または治療材料の支給
ウ・処置、手術その他の治療
エ・居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
オ・病院または診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
カ・移送


(2) 給付の期間は、療養の必要が生じたときから療養の必要の存する全期間について行われます。


(3)これらの療養は、指定病院等において行われます。


(4)療養の費用の支給
指定病院等以外の病院、診療所又は薬局において診療等を受けた場合又は特別な看護、移送の費用等について、その費用を現金で償還する制度です。


療養の費用の支給は、療養の給付の補完的なものです。


(5)指定病院等
指定病院等は、次の病院をいいます。
①社会復帰促進等事業として設置された病院・診療所(労災病院)
②都道府県労働局長の指定する病院・診療所、薬局、訪問看護事業者
いったん治癒した後再発した場合についても同様です。


給付の期間は、1年や2年などのように制限されていることはなく、労働者が退職した後も支給されます。

休業補償給付

(2)休業補償給付は、労働者が業務上の負傷または疾病による療養のため労働することができないために賃金を受けない日の第4日目から支給されます。

給付の内容

休業補償給付の額は、休業日1日につき給付基礎日額の100分の60に相当する額です。


特別支給金との関係は、休業補償給付の受給権者には休業日1日につき、給付基礎日額の100分の20の給付率の休業特別支給金が併給されますので、実質的には給付率は100分の80となります。


休業補償給付は原則としえ、同一傷病について、休業日が継続し、ないし断続して存続する限り、その休業日について支給されます。


治癒すれば、休業日の要件に該当しなくなるので、休業補償給付の対象とはなりませんが、その傷病が再発して、再び休業日が存することとなれば、休業補償給付の対象となります。


傷病にかかった後の最初の3日間の休業日については、休業補償給付は支給されません。
これを待機期間といいます。


この3日間の休業日については、事業主が労働基準法第76条の休業補償の責任を負うこととなります。(通勤災害の場合は、該当しません。)

平均賃金

給付基礎日額は労働基準法12条に規定する「平均賃金」が基本となります。


平均賃金は、通常の状態で支払われていた賃金の1日当たりの額となります。


平均賃金の算定方法は、算定事由発生日前の3か月間に支給された賃金額をその間の日数で割って得られる金額で算定されます。


ちなみに算定事由発生日とは、
① 負傷若しくは死亡の原因である事故が発生した日
② 診断によって疾病の発生が確定した日


平均賃金の算定期間中に私傷病による療養のための休業期間がある場合は、次のイの金額がロの金額に満たない場合には、ロの金額を給付基礎日額とします。


イ・・・労働基準法12条の平均賃金に相当する額
ロ・・・私傷病による療養のために休業した期間及びその期間中に受けた賃金額を平均賃金の算定期間及びその期間中の賃金から控除して算定した平均賃金に相当する額

 

給付基礎日額

給付基礎日額とは、原則として労働基準法の平均賃金に相当する額をいいます。


平均賃金とは、原則として、業務上または通勤による負傷や死亡の原因となった事故が発生した日または医師の診断によって疾病の発生が確定した日(賃金締切日が定められているときは、その日の直前 の賃金締切日)の直前 3か月聞にその労働者に対して支払われた賃金の総額(ボーナスや臨時に 支払われる賃金を除く)を、その期間の暦日数で割った、1日当たりの賃金額のことです。


休業(補償)給付の額の算定の基礎となる給付基礎日額は、賃金水準(厚生労働省が作成している「毎月勤労統計」における労働者 1人あたり 1か月の平均給与額) の変動に応じて増 額または減額(スライド)され、また、療養開始後 1年6か月を経過した場合は、年齢階層別の最低・最高限度額が適用されます(休業給付基礎目額)。


また、年金としての保険給付(傷病(補償)年金、障害(補償)年金、遺族(補償)年金) の額の算定の基礎となる給付基礎日額についても、賃金水準 に応じて増額または減額(スライド)され、年齢階層別の最低・最高限度額の適用があります(年金 給付基礎日額)。


年齢階層別の最低・最高限度額は、年金が支給される最初の月から適用されます。


船員については、給付基礎日額の特例があります。

 

傷病補償年金

(3)傷病補償年金は、業務上負傷し、または疾病にかかった労働者が、当該負傷または疾病に係る療養の開始後1年6か月を経過した日において次の各号のいずれにも該当するとき、又は同日後次の各号のいずれにも該当することとなったときに、その状態が継続している間、当該労働者に対して支給されます。


(1) 当該負傷または疾病が治っていないこと
(2) 当該負傷または疾病による障害の程度が省令で定める傷病等級に該当すること


☆ 傷病等級
第1級…傷病による障害の状態が常時介護を要する状態
第2級…傷病による障害の状態が随時介護を要する状態
第3級…傷病による障害の状態が常態として労働不能の状態


☆ 給付の内容
第1級…給付基礎日額の313日分
第2級…給付基礎日額の277日分
第3級…給付基礎日額の245日分

障害補償給付

(4)障害補償給付は、労働者が業務上負傷し、又は疾病にかかり、治ったとき身体に障害が存する場合に、補償を受けるべき労働者に対し、その請求に基づいて行われます。


障害等級は、障害の程度に応じて第1級から第14級まで認められています。


通院途中の交通事故などで治療が終わった時点で、痛みや関節の可動が悪い場合などに申請ができる制度です。


意外にこの制度を知らない方が多く、相手の任意保険で後遺障害の申請をしておしまいと思っている方がほとんどです。


当事務所では、積極的に情報発信して、請求忘れを防止しております。


追突事故で首が痛いなどの後遺症が残った場合もぜひ申請することをお勧めしています。


また、骨折した場合などは、冬場になると関節が痛いなどの後遺症に悩む方が多いと聞いています。


労災保険の障害等級の認定は、顧問医が労働基準監督署に出向いていただき、その場で診断をして決める場合があります。


関節可動域測定は、その顧問医が測定した値を参考に障害等級が労働基準監督署長決済で決定します。


主治医の先生が診断書に記載していただいた関節可動域の測定値ですべて決まるわけではありません。


障害補償給付は、障害等級に応じて障害補償年金または障害補償一時金となります。

 

☆ 給付の内容

障害補償年金の額

障害等級

年金額

第1級
第2級
第3級
第4級
第5級
第6級
第7級

給付基礎日額の313日分
〃   の277日分
〃   の245日分
〃   の213日分
〃   の184日分
〃   の156日分
〃   の131日分

 

障害補償一時金の額

障害等級

一時金額

第8級
第9級
第10級
第11級
第12級
第13級
第14級

給付基礎日額の503日分
〃   の391日分
〃   の302日分
〃   の223日分
〃   の156日分
〃   の101日分
〃   の56日分

 
障害等級の決定

障害補償給付の請求に基づき、障害等級が決定されます。


1. 障害等級の準用
障害等級表に定められていない障害がある時は、障害等級表に定められている障害のうち、同程度のものの障害等級を準用して障害等級が定められています。

 

併合・繰上げ

ア. 併合の原則
同一の傷疾により2以上の身体障害を残した場合の傷害等級は、原則としてこれらの身体障害のうち最も重い身体障害の属する障害等級となります。


イ. 併合・繰上げ
ア.の例外として、次の場合には、同一の傷疾によって残存する身体障害のうち最も重い身体障害をそれぞれその右に掲げた等級だけ繰り上げた等級とします。


第13級以上に該当する身体障害が2以上あるとき・・・1級
第8級以上に該当する身体障害が2以上あるとき・・・2級
第5級以上に該当する身体障害が2以上あるとき・・・3級


ウ. 併合・繰上げの給付額の例外
イ.において、繰上げた等級が第8級以下である場合において、その給付額が残存する個々の身体障害に対応する障害等級によって算定した給付額の合計額を超えるときは、給付額はこの個々の身体障害に対応する障害等級によって算定した給付額の合計額となります。
○第13級の障害と第9級の障害の場合
この場合の障害等級は第8級ですが、その給付額は給付基礎日額の492日分です。

 

加重障害

すでに身体障害(業務上であると業務外であるとを問いません)のあった労働者が、後日業務上の負傷または疾病によって、既存の身体障害と同じ部位について、その障害よりも重い障害が存するようになった場合の傷害等級は、障害の加重された結果の現存の障害の程度に対応するものとされますが、給付額は給付の種類に応じて次の通りになります。


ア.加重前の障害の程度と加重後の障害の程度が障害等級上共に年金又は一時金のいずれか一方に該当する場合
加重前の障害の程度に対する支給額と加重後の障害の程度に対する支給額との差額


イ.加重前の障害の程度が障害等級上一時金に相当し加重後の障害の程度が障害等級上年金に相当する場合
加重後の障害の程度に対する年金の支給額から、加重前の障害の程度に対する一時金の支給額の25分の1に相当する額を差し引いた年額とします。

遺族補償給付


(5)遺族補償給付は、労働者が業務上死亡した場合に、遺族に対し、その請求に基づいて行います。
支給対象者は、支給事由に該当する死亡労働者の遺族ですが、その範囲は次の通りです。
(1) 配偶者(婚姻の届出をしなくとも事実上婚姻と同様の事情にあるものを含みます。)
(2) 子
(3) 父母
(4) 孫
(5) 祖父母
(6) 兄弟姉妹
給付の種類
遺族補償給付は、労働者の死亡当時における扶養関係の有無に着目して、遺族補償年金と遺族補償一時金に分けられます。

遺族補償年金
遺族補償年金を受けることの出来る遺族の範囲は、遺族補償年金の趣旨が遺族の被扶養者の喪失のてん補にあるので、労働者の死亡の当時その者の収入によって生計を維持しており、かつ、その死亡の当時、次に掲げる一定年齢又は一定障害等の状態にあった者とされています。
(1) 妻または60歳以上若しくは一定障害の夫
(2) 18才に達する日以後の最初の3月31日までの間にあるか又は一定障害の子
(3) 60歳以上又は一定障害の父母
(4) 18才に達する日以後の最初の3月31日までの間にあるかまたは一定障害の孫
(5) 60歳以上又は一定障害の祖父母
(6) 18才に達する日以後の最初の3月31日までの間にあるか若しくは60歳以上又は一定障害の兄弟姉妹
(7) 55歳以上60歳未満の夫(一定障害の者を除く)
(8) 55歳以上60歳未満の父母(同上)
(9) 55歳以上60歳未満の祖父母(同上)
(10) 55歳以上60歳未満の兄弟姉妹(同上)

遺族補償年金を実際に受けることのできるのは、上記の受給資格者のうち受給権の順位が最も先順位である者に限られます。

遺族補償年金の若年停止対象者

(7)から(10)の者は、受給権者となっても、60歳に達する月までの間、遺族補償年金の受給が停止されます。

これらの者を若年停止対象者と言います。なお、その受給順位は、60歳に達しても繰り上がりません。

また、遺族補償年金は、受給権者(最先順位者)が失権したときでも、遺族補償年金を受ける権利は消滅せず、次順位者が最先順位者として受給権者となります。

これを転給といいます。これにより、受給資格者の全員が失格するまで、遺族補償年金は支給されます。


☆ 給付の内容
遺族補償年金の額は、受給権者および受給権者と生計を同じくしている(受給権者と生計維持関係にあるか、同居をしているかのいずれかの)受給資格者の総数等によって次の表の通りとされています。

給付率の算定基礎となる遺族の数

年金額

1人

給付基礎日額の153日分(原則)
〃    175日分(例外)

2人

   〃    201日分

3人

   〃    223日分

4人以上

   〃    245日分

表中、例外とは、55歳以上の妻の場合、又は一定の障害にある妻の場合です。


遺族補償一時金
遺族補償一時金は二種類あり、それぞれの支給事由および給付額は次の通りです。


☆ 給付の内容
(1) 労働者の死亡の当時、遺族補償年金の受給権者となるべき者がいない場合
給付基礎日額の1,000日分


(2) 遺族補償年金の受給権者がすべて失権した場合において、それまでの間にすべての受給権者に対して支給された遺族補償年金の額および遺族補償年金前払い一時金の額の合計額が、給付基礎日額の1,000日分に満たない場合


給付基礎日額の1,000日分と、すべての受給権者に対して支給された遺族補償年金の学及び遺族補償年金前払い一時金の合計額との差額

葬祭料(葬祭給付)


(6)葬祭料は、労働者が業務上死亡した場合に、葬祭を行う者に対し、その請求に基づいて行います。
葬祭給付は、通勤災害で死亡した場合に、葬祭を行う者に対し、その請求に基づいて行います。
葬祭料(葬祭給付)の額は、次のうち高い方の額となります。
(1) 305,000円と給付基礎日額の30日分との合計額
(2) 給付基礎日額の60日分

 

介護補償給付(介護給付)


(7)介護補償給付は、障害補償年年金又は傷疾補償金を受ける権利を有する労働者が、その受ける権利を有する障害補償年金又は傷疾補償年金の支給事由となる障害であって厚生労働省令で定める程度のもとにより、常時又は随時介護を受けている間、当該労働者に対し、その請求に基づいて行います。
但し、下記に掲げる期間は支給されません。
(1) 身体障害者福祉法第30条に規定する身体障害者療護施設その他これに準ずる施設として厚生労働大臣が定める者に入所している間
(2) 病院又は診療所に入院している間
介護補償給付の支給額
月を単位として支給する者とし、その月額は、常時又は随時介護を受ける場合に通常介護に要する費用を考慮して厚生労働大臣が定める額です。
原則としてその月に介護費用として支出された額(実費)ですが、常時介護又は随時介護の区分ごとに、上限額が定められています。
また、その月に親族等による介護を受けた日がある場合については、最低保障額が定められています。
2・介護給付の支給対象者の範囲と支給額

支給対象者の範囲

支給額

障害等級

1・左記の障害を有する者であって常時介護を要する状態にあり、かつ、常時介護を受けている者
介護の費用として支出した額が、16万5,150円を上限として支給されます。
ただし、親族等により介護を受けており、介護費用を支出していない場合及び介護費用として支出した額が7万0,790円を下回る場合は、一律定額として、7万0,790円が支給されます。
2・左記の障害を有する者であって常時介護を要する状態であって随時介護を要する状態にあり、かつ、随時介護を受けている者
介護の費用として支出した額が、8万2,580円を上限として支給されます。
ただし、親族等により介護を受けており、介護費用を支出していない場合及び介護費用として支出した額が3万5,400円を下回る場合は、一律定額として、3万5,400円が支給されます

第1級

神経・精神の著しい障害により常時介護
胸腹部臓器の著しい障害により常時介護

視力障害(両眼失明)
咀嚼・言語機能(用廃)
上肢障害(両上肢ひじ関節以上亡失、両上肢用廃)
下肢障害(両下肢ひざ関節以上亡失、両下肢用廃)

第2級

神経・精神の著しい障害により常時介護
胸腹部臓器の著しい障害により常時介護

(注)傷病補償年金受給者については、障害補償年金受給者に準ずることとする。
金額は、平成31年4月1日改正

通勤災害に関する給付

通勤災害に関する保険給付の内容は、業務災害に関する保険給付の内容とほぼ同一です。
療養給付については、療養補償給付と同様の支給事由、支給対象者、給付の種類、給付内容、請求手続が定められています。
休業給付については、休業補償給付と同様の支給事由、支給対象者、給付の内容、請求手続が定められています。
傷病給付については、傷病補償給付と同様の支給事由、支給対象者、給付の内容、給付決定手続、傷疾等級の変更方式が定められています。
障害給付については、障害補償給付と同様の支給事由、支給対象者、給付の種類、給付の内容、請求手続、傷害等級の変更手続が定められています。
遺族給付については、遺族補償給付と同様の支給事由、支給対象者、給付の種類、給付の内容、請求手続が定められています。
葬祭給付については、葬祭料と同様の支給事由、支給対象者、給付の内容、請求手続が定められています。
介護給付については、介護補償給付と同様の支給事由、支給対象者、給付の内容、請求手続が定められています。

未支給の保険給付


労災保険の保険給付は、受給権者に支給されるのが原則ですが、受給権者が保険給付の請求をせず、または請求したが保険給付を受けないうちに死亡したときには、その保険給付(未支給の保険給付)の受給権の帰属が問題となります。

通常の財産権は、民法による相続の規定によりますが、労災保険の保険給付は、労働者の稼得能力の損失のてん補を趣旨としていますので、労働者の稼得によって生活する者の保護を優先するために、民法の相続規定に対する特例が設けられています。
☆ 支給対象者
(1) 支給給付の資格を有する者
イ. 遺族(補償)年金の場合
受給権者が死亡したことにより、新たに受給権者となることができる者が、支給請求の資格を有します。
ロ. 遺族(補償)年金以外の場合
受給権を有する者の死亡の当時、その者と生計を同じくしていた次の者が支給請求の資格を有します。
a. 配偶者(婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者)
b. 子
c. 父母
d. 孫
e. 祖父母
f. 兄弟姉妹
(2) 請求権者
支給請求の資格を有する者は以上のとおりですが、実際に請求でいる者は次の通りです。
イ. 遺族(補償)年金の場合
遺族(補償)年金を受けることのできる受給権が発生する順位における再選順位者が、請求権者となります。
ロ. 遺族(補償)年金以外の場合
前記ロのaからfまでに掲げた順位における再先順位者が、請求権者となります。

他の公的年金との調整

他の公的年金との調整


同一の事由による傷害や死亡が原因で、労災保険の年金給付と厚生年金保険及び国民年金の年金給付が支給される場合は、その種類に応じて、労災保険の年金給付額に次の表の率を乗じて減額し、調整することとなります。
原則は、社会保険の年金給付は全額支給され、労災保険の年金給付の学派、下の表の率を乗じた額となります。

 

厚生年金保険及び国民年金

厚生年金保険

国民年金

障害補償年金
傷害年金

障害厚生年金及び傷害基礎年金
0.73

障害厚生年金
0.83

障害基礎年金
0.88

遺族補償年金
遺族年金

遺族厚生年金及び遺族年金もしくは寡婦年金
0.80

遺族厚生年金
0.84

遺族基礎年金又は寡婦年金
0.88

傷疾補償年金
傷疾年金
休業補償給付
休業給付

障害厚生年金及び障害基礎年金
0.73

障害厚生年金
0.86

障害基礎年金
0.88

労働保険の年金給付と他の社会保険の年金給付との調整は、同一の事由に限り行われますので、老齢厚生年金、老齢基礎年金の受給権者に対して、このような減額調整は行われません。

労災特別支給金の種類